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Seguro de Salud 101: Entendiendo lo Básico

Entender la terminología y los conceptos del seguro de salud le ayuda a tomar decisiones informadas sobre tu cobertura. Aprende sobre primas, deducibles, copagos, coseguros y más.

Cómo Funciona el Seguro de Salud

El seguro de salud es un contrato entre usted y una compañía de seguros. Usted paga una prima mensual, y a cambio, la compañía de seguros ayuda a pagar sus gastos médicos cuando necesita atención.

Protección

El seguro lo protege de altos costos médicos al compartir el riesgo entre muchas personas.

Cobertura

La mayoría de los planes cubren cuidado preventivo, visitas médicas, hospitalizaciones, recetas y atención de emergencia.

Términos Clave del Seguro Explicados

Su pago mensual por la cobertura del seguro de salud. Usted paga esto incluso si no utiliza ningún servicio médico.

Ejemplo: $300/mes por un plan Silver

La cantidad que usted paga por servicios cubiertos antes de que su seguro comience a pagar.

Ejemplo: Con un deducible de $2,000, usted paga los primeros $2,000 de servicios cubiertos por su cuenta.

Nota: El cuidado preventivo generalmente está cubierto antes de que cumpla su deducible.

Una cantidad fija que usted paga por un servicio cubierto, generalmente al momento del servicio.

Ejemplos:

  • $25 por una visita médica
  • $10 por recetas genéricas
  • $250 por visitas a la sala de emergencias

Su parte de los costos por un servicio cubierto, calculado como un porcentaje.

Ejemplo: Si su coseguro es del 20%, usted paga el 20% del costo y el seguro paga el 80%.

Si el servicio cuesta $1,000, usted paga $200 y el seguro paga $800.

Lo máximo que pagará por servicios cubiertos en un año. Después de alcanzar esta cantidad, el seguro paga el 100%.

Ejemplo: Con un máximo de gastos de bolsillo de $7,000, una vez que haya pagado $7,000 en deducibles, copagos y coseguro, su seguro cubre todo lo demás por el resto del año.

Nota: Las primas no cuentan para su máximo de gastos de bolsillo.

Entendiendo los Niveles Metálicos

Los planes de Covered California están organizados en niveles metálicos según cómo usted y su compañía de seguros comparten los costos:

Nivel El Seguro Paga Usted Paga Mejor Para
Bronze 60% 40% Prima mensual más baja, costos más altos cuando necesita atención
Silver 70% 30% Primas y costos moderados; elegible para ahorros adicionales
Silver Mejorado* 73-94% 6-27% Hogares de bajos ingresos; mejor valor con reducciones de costos compartidos
Gold 80% 20% Prima más alta, costos más bajos cuando necesita atención
Platinum 90% 10% Prima más alta, costos más bajos cuando necesita atención

Descargar Comparaciones de Planes:

Tipos de Planes de Salud

HMO (Organización de Mantenimiento de Salud)

  • Debe elegir un médico de atención primaria
  • Necesita referencias para ver especialistas
  • Primas más bajas
  • Sin cobertura fuera de la red (excepto emergencias)

Mejor para: Costos más bajos, no le importan las referencias

PPO (Organización de Proveedores Preferidos)

  • No se requiere médico de atención primaria
  • Ver especialistas sin referencias
  • Primas más altas
  • Cobertura fuera de la red disponible

Mejor para: Flexibilidad, ver cualquier médico

EPO (Organización de Proveedores Exclusivos)

  • No se requiere médico de atención primaria
  • Sin referencias para especialistas
  • Primas moderadas
  • Sin cobertura fuera de la red

Mejor para: Balance de costo y flexibilidad

Planes Compatibles con HSA

  • Plan de salud con deducible alto
  • Combinado con Cuenta de Ahorros de Salud
  • Ventajas fiscales
  • Primas más bajas

Mejor para: Personas saludables, ahorro fiscal

Cómo Elegir el Plan Correcto

Hágase Estas Preguntas:

  1. ¿Cuál es su presupuesto? Considere tanto las primas mensuales como los posibles costos de bolsillo.
  2. ¿Con qué frecuencia necesita atención? Atención frecuente = plan con deducible más bajo. Atención rara = plan con deducible más alto.
  3. ¿Tiene médicos preferidos? Verifique si están en la red.
  4. ¿Toma medicamentos? Revise el formulario de medicamentos del plan.
  5. ¿Viaja con frecuencia? Considere planes con redes más amplias.

Si Generalmente Está Saludable

Considere:

  • Planes Bronze o Silver
  • Planes compatibles con HSA para ahorro fiscal
  • Enfocarse en primas más bajas

Si Tiene Necesidades de Salud Continuas

Considere:

  • Planes Gold o Platinum
  • Deducibles y copagos más bajos
  • Revise las redes de proveedores cuidadosamente

Usando Su Seguro de Salud

1

Obtenga Su Tarjeta de Seguro

Llévela consigo. Tiene información importante como su ID de miembro y número de grupo.

2

Encuentre Proveedores Dentro de la Red

Use el sitio web de su compañía de seguros o llame para encontrar médicos en su red.

3

Programe Cuidado Preventivo

¡Los chequeos anuales, vacunas y exámenes de detección generalmente son gratis!

4

Entienda Sus Facturas

Revise las declaraciones de Explicación de Beneficios (EOB). No pague facturas hasta que el seguro las haya procesado.

¿Listo para Encontrar Su Plan Perfecto?

Ahora que entiende los conceptos básicos, permítanos ayudarle a encontrar la cobertura adecuada para sus necesidades y presupuesto.

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